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산업재해조사표 작성예시
andrew80
2023. 1. 6. 12:23
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산업재해 발생 사업장에서 1개월 이내에 꼭 제출해야 하는 것이 산업재해조사표이다. 가끔 발생된 사안을 가지고 산재 신청을 해야할지 그냥 공상처리해야할지 고민하는 경우가 있는데 경험상 산업재해조사표를 작성하여 지방노동관서에 제출하는 것이 백번 옳다. 비록 대표가 산재신청을 하지 말라고 지시하는 경우가 있어 담당자로서는 곤란한 상황일지라도 실무자로서 대표를 설득해서라도 신고는 꼭 하자
사고는 발생하지 않는 것이 제일 좋은 것이지만 발생하였다면 잊지 말아야 할 것이 산업재해조사표이다.

사업장에서 노동자 사망 또는 3일 이상 휴업이 필요한 산업재해 발생 시 산업재해조사표를 필수로 작성해야 한다. 산업재해가 발생한 날로부터 1개월 이내에 지방고용노동관서(산재예방지도과)에 제출해야 하기 때문에 잊지 않고 챙겨야 한다.
근로복지공단에 요양급여 신청서를 제출하였더라도 산업재해조사표를 별도로 제출해야 한다. 미제출 시 1,500만원 이하의 과태료가 부과되니 잊지 말고 제출하기 바란다.
아래는 산업재해 조사표 작성 예시를 올려놓았다 각 사업장에 맞게 작성하는데 도움이 되길 바란다.
<제조업 작성예시>
산업재해 조사표 | |||||||||||||||||||||||||||
※ 뒤쪽의 작성 요령을 읽고, 아래의 각 항목에 적거나 해당항목의 ‘[ ]’란에 ‘[ √ ]’표시를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||||
Ⅰ. 사업장 정보 |
ⓛ산재관리번호 (사업개시번호) |
12345678901 (00000000000) |
사업자등록번호 | 1234567890 | |||||||||||||||||||||||
②사업장명 | ㈜ㄱㄴ○○ | ③근로자 수 | 00명 | ||||||||||||||||||||||||
④업종 | 자동차 부분품 제조업 | 소재지 | (우편번호)○○도 ○○군 ○○면 ○○리 567-1 | ||||||||||||||||||||||||
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외) | 원도급인 사업장명 | ⑥재해자가 파견근로자인 경우 | 파견사업주 사업장명 | ||||||||||||||||||||||||
사업장 산재관리번호 (사업개시번호) |
사업장 산재관리번호 (사업개시번호) |
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건설업만 기재 |
⑦원수급 사업장명 | 공사현장 명 | |||||||||||||||||||||||||
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호) | |||||||||||||||||||||||||||
⑨공사종류 | 공정률 | % | 공사금액 백만원 |
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※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생된 경우 별도 서식에 추가로 적습니다. | |||||||||||||||||||||||||||
Ⅱ. 재해 정보 |
성 명 | 박○○ | 주민등록번호 (외국인 등록번호) |
950000-1234567 | 성별 | [ √ ]남 [ ]여 | |||||||||||||||||||||
국 적 | [√]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ] | ⑪직업 | 프레스 및 절단기 조작원 | ||||||||||||||||||||||||
입사일 | 20△△ 년 3 월 10 일 | ⑫같은 종류업무 근속기간 | 1 년 3 월 | ||||||||||||||||||||||||
⑬고용형태 | [ √ ]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
⑭근무형태 | [ √ ]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
⑮상해종류(질병명) | 골절 | 상해부위 (질병부위) |
손 | 휴업예상일수 | 휴업 [ 90 ]일 | ||||||||||||||||||||||
사망 여부 | [ ] 사망 | ||||||||||||||||||||||||||
Ⅲ. 재해발생 개요 및 원인 |
재해 발생 개요 |
발생일시 | [ 20△△]년 [ 6 ]월 [ 10 ]일 [ 수 ]요일 [ 17 ]시 [ 00 ]분 | ||||||||||||||||||||||||
어디서 | ○○도 ○○군 ○○면 ○○리 소재 자동차 부품 공장에서 | ||||||||||||||||||||||||||
누가 | 재해자(박○○)가 동료작업자 1명과 함께 부품생산을 위한 프레스 금형을 교체 | ||||||||||||||||||||||||||
무엇을 | 프레스(1,000톤 Die높이 1200mm) 금형을 교체 후 금형 조정작업을 마무리 하던 중이었음 | ||||||||||||||||||||||||||
어떻게 | 프레스 금형 조정작업중 동료 근로자가 양수조작 버튼을 실수로 조작하여 금형사이에 손이 끼이는 재해가 발생하였음 | ||||||||||||||||||||||||||
왜 | 광전자식 방호장치가 설치되어 정상 작동 중이었으나, 재해자는 광축센서 안쪽에 위치하여 감지되지 않았고, 본체 외면의 안전가드를 설치하고 슬라이드와 연동하도록 되어 있었으나 사고당시는 연동장치를 인위적으로 해지하고 작업함 | ||||||||||||||||||||||||||
재해발생 원인 |
정비 등의 작업시 전원의 차단 등 운전정지를 실시하여야 했으나 미실시 방호장치인 안전가드의 연동장치를 인위적으로 해지한 후 작업 실시 프레스의 금형조정 작업을 하면서 안전블록 등의 위험 방지조치 미실시 |
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Ⅳ. 재발방지 계획 |
정비 등 금형조정 작업을 위해 프레스의 끼임 위험점내에서 작업시 오작동, 오조작 및 다른 작업자의 실수로 인한 가동으로 재해발생 우려시 프레스 전원을 차단한 후 작업 실시 작업자의 신체가 프레스의 끼임 위험점내 위치할 수 있는 금형교체 작업시 프레스의 슬라이드가 갑자기 작동함으로써 근로자에게 재해가 발생할 우려가 있는 경우 안전블록을 사용 하는 등 필요한 안전조치 후 작업 실시 |
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작성일 | 20△△ 년 6 월 15 일 | 작성자 성명 | 김○○ | 작성자 전화번호 | 010-1234-5678 | ||||||||||||||||||||||
사업주 | 이○○ | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
근로자대표(재해자) | 박○○ | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
고용노동부 (지)청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||
재해 분류자 기입란 (사업장에서는 적지 않습니다) |
발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□ |
기인물 □□□□□ 작업내용 □□□ |
<건설업 작성예시>
산업재해 조사표 | |||||||||||||||||||||||||||
※ 뒤쪽의 작성 요령을 읽고, 아래의 각 항목에 적거나 해당항목의 ‘[ ]’란에 ‘[ √ ]’표시를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||||
Ⅰ. 사업장 정보 |
ⓛ산재관리번호 (사업개시번호) |
12345678901 (10987654321) |
사업자등록번호 | 1234567890 | |||||||||||||||||||||||
②사업장명 | ㄷㄹ○○건설㈜ | ③근로자 수 | 00명 | ||||||||||||||||||||||||
④업종 | 단독 및 연립주택 건설업 | 소재지 | (우편번호)○○시 ○○구 ○○동 50번길 | ||||||||||||||||||||||||
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외) | 원도급인 사업장명 | ⑥재해자가 파견근로자인 경우 | 파견사업주 사업장명 | ||||||||||||||||||||||||
사업장 산재관리번호 (사업개시번호) |
사업장 산재관리번호 (사업개시번호) |
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건설업만 기재 |
⑦원수급 사업장명 | 공사현장 명 | △△시 △△동 공동주택 신축공사 | ||||||||||||||||||||||||
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호) | |||||||||||||||||||||||||||
⑨공사종류 | 건축공사 | 공정률 | 3% | 공사금액 1,490 백만원 |
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※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생된 경우 별도 서식에 추가로 적습니다. | |||||||||||||||||||||||||||
Ⅱ. 재해 정보 |
성 명 | E○○○ | 주민등록번호 (외국인 등록번호) |
600000-5000000 | 성별 | [ √ ]남 [ ]여 | |||||||||||||||||||||
국 적 | [ ]내국인 [√]외국인 [국적: 한국계중국인 ⑩체류자격: E-9 ] | ⑪직업 | 철근공 | ||||||||||||||||||||||||
입사일 | 20△△ 년 5 월 13 일 | ⑫같은 종류업무 근속기간 | 2 년 5 월 | ||||||||||||||||||||||||
⑬고용형태 | [ ]상용 [ ]임시 [ √ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
⑭근무형태 | [ √ ]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
⑮상해종류(질병명) | 골절 및 기타손상 | 상해부위 (질병부위) |
목 및 몸통 | 휴업예상일수 | 휴업 [ 180 ]일 | ||||||||||||||||||||||
사망 여부 | [ ] 사망 | ||||||||||||||||||||||||||
Ⅲ. 재해발생 개요 및 원인 |
재해 발생 개요 |
발생일시 | [ 20△△]년 [ 5 ]월 [ 13 ]일 [ 수 ]요일 [ 06 ]시 [ 40 ]분 | ||||||||||||||||||||||||
어디서 | △△시 △△구 △△동 111-12 지상6층 규모의 공동주택 신축공사중 지상 2층 옹벽 철근배근 현장에서 | ||||||||||||||||||||||||||
누가 | 재해자(E○○○○)는 철근반장 및 동료작업자 5명과 함께 철근자재가 인양(카고크레인 활용)되기를 2층 상부에서 대기 중이었으며 | ||||||||||||||||||||||||||
무엇을 | 철근 인양 후 인양로프를 해체하기 위해 목재를 이용하여 받침목 설치를 준비 중에 있었음 | ||||||||||||||||||||||||||
어떻게 | 재해자는 자재반입용 개구부(L:0.4m×1.1m, H:3.2m) 근체에서 받침목을 설치하던 중 개구부를 통하여 <span s |
<서비스업 작성예시>
산업재해 조사표 | |||||||||||||||||||||||||||
※ 뒤쪽의 작성 요령을 읽고, 아래의 각 항목에 적거나 해당항목의 ‘[ ]’란에 ‘[ √ ]’표시를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||||
Ⅰ. 사업장 정보 |
ⓛ산재관리번호 (사업개시번호) |
12345678901 (10987654321) |
사업자등록번호 | 1234567890 | |||||||||||||||||||||||
②사업장명 | ㈜ㅈㅇ○ | ③근로자 수 | 00명 | ||||||||||||||||||||||||
④업종 | 주거용 부동산 관리업 | 소재지 | (우편번호)○○시 ○○구 ○○동 ○○길 120 | ||||||||||||||||||||||||
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외) | 원도급인 사업장명 | ⑥재해자가 파견근로자인 경우 | 파견사업주 사업장명 ㈜ㅊㅊ관리 | ||||||||||||||||||||||||
사업장 산재관리번호 (사업개시번호) |
사업장 산재관리번호23456789012 (사업개시번호) (00000000000) |
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건설업만 기재 |
⑦원수급 사업장명 | 공사현장 명 | |||||||||||||||||||||||||
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호) | |||||||||||||||||||||||||||
⑨공사종류 | 공정률 | % | 공사금액 백만원 |
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※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생된 경우 별도 서식에 추가로 적습니다. | |||||||||||||||||||||||||||
Ⅱ. 재해 정보 |
성 명 | 최○○ | 주민등록번호 (외국인 등록번호) |
410000-2234567 | 성별 | [ ]남 [ √ ]여 | |||||||||||||||||||||
국 적 | [√]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ] | ⑪직업 | 건물내부청소원 | ||||||||||||||||||||||||
입사일 | 20△△ 년 1 월 10 일 | ⑫같은 종류업무 근속기간 | 3 년 1 월 | ||||||||||||||||||||||||
⑬고용형태 | [ √ ]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
⑭근무형태 | [ √ ]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
⑮상해종류(질병명) | 골절 | 상해부위 (질병부위) |
다리 | 휴업예상일수 | 휴업 [ 90 ]일 | ||||||||||||||||||||||
사망 여부 | [ ] 사망 | ||||||||||||||||||||||||||
Ⅲ. 재해발생 개요 및 원인 |
재해 발생 개요 |
발생일시 | [ 20△△]년 [ 11 ]월 [ 6 ]일 [ 수 ]요일 [ 14 ]시 [ 15 ]분 | ||||||||||||||||||||||||
어디서 | 경기도 군포시 산본로 소재 △△ 아파트에서 | ||||||||||||||||||||||||||
누가 | 재해자(최○○)는 103동 아파트 내부 바닥면 등의 청소를 담당 | ||||||||||||||||||||||||||
무엇을 | 담당하고 있는 구역 내 계단 청소를 단독으로 수행 중에 있었음 | ||||||||||||||||||||||||||
어떻게 | 재해자는 마포걸레를 이용하여 계단바닥을 위에서 아래로 뒷걸음치면서 청소를 하던 중 발을 헛딛으며 몸의 균형을 잃고 계단 아래로 넘어지면서 발생한 재해임 | ||||||||||||||||||||||||||
왜 | 계단에서 마포걸레를 이용하여 뒷걸음으로 계단의 위에서 아랫방향으로 진행함에 따라 이동방향의 시야 확보가 어려워 몸의 균형을 잃고 넘어짐 | ||||||||||||||||||||||||||
재해발생 원인 |
뒷걸음으로 시야확보가 어려운 상태에서 계단을 청소함에 따라 몸의 균형을 잃고 넘어짐 | ||||||||||||||||||||||||||
Ⅳ. 재발방지 계획 |
작업자가 계단에서 청소를 실시 할 경우 아래에서 위로 올라가면서 청소를 실시하는 등 시야확보를 위한 안전한 작업방법을 수립하고 작업자가 이행할 수 있도록 관리 청소작업을 위한 계단 이동시 슬리퍼, 낡은 운동화 등 쉽게 미끄러질 수 있는 신발 보다는 미끄러짐을 방지할 수 있는 작업화 착용 |
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작성일 | 20△△년 11 월 11 일 | 작성자 성명 | 김○○ | 작성자 전화번호 | 010-1234-5678 | ||||||||||||||||||||||
사업주 | 이○○ | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
근로자대표(재해자) | 박○○ | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
고용노동부 (지)청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||
재해 분류자 기입란 (사업장에서는 적지 않습니다) |
발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□ |
기인물 □□□□□ 작업내용 □□□ |
<화재 작성예시>
산업재해 조사표 | |||||||||||||||||||||||||||
※ 뒤쪽의 작성 요령을 읽고, 아래의 각 항목에 적거나 해당항목의 ‘[ ]’란에 ‘[ √ ]’표시를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||||
Ⅰ. 사업장 정보 |
ⓛ산재관리번호 (사업개시번호) |
12345678901 (00000000000) |
사업자등록번호 | 1234567890 | |||||||||||||||||||||||
②사업장명 | ㈜ㄱㅅ○ | ③근로자 수 | 00명 | ||||||||||||||||||||||||
④업종 | 기타 목재가구 제조업 | 소재지 | (우편번호)○○도 ○○시 ○○면 ○○로 220 | ||||||||||||||||||||||||
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외) | 원도급인 사업장명 | ⑥재해자가 파견근로자인 경우 | 파견사업주 사업장명 | ||||||||||||||||||||||||
사업장 산재관리번호 (사업개시번호) |
사업장 산재관리번호 (사업개시번호) |
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건설업만 기재 |
⑦원수급 사업장명 | 공사현장 명 | |||||||||||||||||||||||||
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호) | |||||||||||||||||||||||||||
⑨공사종류 | 공정률 | % | 공사금액 백만원 |
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※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생된 경우 별도 서식에 추가로 적습니다. | |||||||||||||||||||||||||||
Ⅱ. 재해 정보 |
성 명 | 김○○ | 주민등록번호 (외국인 등록번호) |
590000-1234567 | 성별 | [ √ ]남 [ ]여 | |||||||||||||||||||||
국 적 | [√]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ] | ⑪직업 | 가구조립원 | ||||||||||||||||||||||||
입사일 | 20△△ 년 4 월 1 일 | ⑫같은 종류업무 근속기간 | 17 년 10 월 | ||||||||||||||||||||||||
⑬고용형태 | [ √ ]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
⑭근무형태 | [ √ ]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
⑮상해종류(질병명) | 화상 및 기타손상 | 상해부위 (질병부위) |
전신 | 휴업예상일수 | 휴업 [ 7500 ]일 | ||||||||||||||||||||||
사망 여부 | [ √ ] 사망 | ||||||||||||||||||||||||||
Ⅲ. 재해발생 개요 및 원인 |
재해 발생 개요 |
발생일시 | [ 20△△]년 [ 5 ]월 [ 28 ]일 [ 목 ]요일 [ 14 ]시 [ 30 ]분 | ||||||||||||||||||||||||
어디서 | ○○도 ○○시 ○○면 소재 ㈜ㄱㅅ○ 작업장에서 동료근로자 2명과 업무를 정상적으로 수행 중 | ||||||||||||||||||||||||||
누가 | 재해자(김○○)는 생산제품인 목재가구(침대, 소파, 식탁 등)의 도장작업 및 생산작업 전반을 담당 | ||||||||||||||||||||||||||
무엇을 | 조립식 철골구조의 샌드위치패널 공장동에서 목재가구 생산업무를 하고 있었음 | ||||||||||||||||||||||||||
어떻게 | 목격자(이○○)에 의하면 사무실 근무도중 갑자기 전원이 차단되고 사무실 밖에서 타닥타닥 소리가 들렸으며, 사무실 건물 2층 지붕에서 불꽃이 보이고 불길이 연결되어 있는 공장동으로 전파됨에 따라 119에 화재 신고를 함, 화재 진압 후 공장동 3층 도장실에서 재해자(김○○)가 변사체로 발견됨 | ||||||||||||||||||||||||||
왜 | 공장내 배전선이 바람의 영향에 의해 장기간 사무실 샌드위치 패널 지붕의 날카로운 모서리 부분과 마찰되어 전선 피복이 손상되면서 아크에 의해 화재가 발생 | ||||||||||||||||||||||||||
재해발생 원인 |
공장내 배전선 주변 환경 및 설치상태 관리 소홀 비상상황 발생시 근로자에 신속하게 알리기 위한 경보용 설비 또는 기구 미설치 목재를 취급하는 작업 특성상 화재예방 시설이 보강되어야 하나 소화기 이외에는 미설치 |
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Ⅳ. 재발방지 계획 |
연면적 400제곱미터이상 상시 50명 이상의 근로자가 작업하는 옥내 작업장에는 비상시에 근로자에게 신속하게 알리기 위한 경보용 설비 또는 기구를 설치 화재의 원인이 될 수 있는 물질을 취급하는 장소에는 스프링클러, 물분무 소화설비 등 건축물의 규모·넓이 및 취급 물질의 종류에 따라 예상되는 화재를 예방하기 위한 충분한 성능의 소화설비 설치 배전선 등 전기에 의한 화재를 예방하기 위하여 규격에 맞는 전선 사용 및 고정 등을 확실히 하고 정기적 관리 |
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작성일 | 20△△년 6 월 2 일 | 작성자 성명 | 박○○ | 작성자 전화번호 | 010-1234-5678 | ||||||||||||||||||||||
사업주 | 최○○ | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
근로자대표(재해자) | 정○○ | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
고용노동부 (지)청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||
재해 분류자 기입란 (사업장에서는 적지 않습니다) |
발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□ |
기인물 □□□□□ 작업내용 □□□ |
<무너짐 작성예시>
산업재해 조사표 | |||||||||||||||||||||||||||
※ 뒤쪽의 작성 요령을 읽고, 아래의 각 항목에 적거나 해당항목의 ‘[ ]’란에 ‘[ √ ]’표시를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||||
Ⅰ. 사업장 정보 |
ⓛ산재관리번호 (사업개시번호) |
12345678901 (10987654321) |
사업자등록번호 | 1234567890 | |||||||||||||||||||||||
②사업장명 | ㈜ㅎㅈ○○건설 | ③근로자 수 | 00명 | ||||||||||||||||||||||||
④업종 | 공업 및 유사 산업용 건물 건설업 | 소재지 | (우편번호)○○도 ○○시 ○○면 ○○로 800 | ||||||||||||||||||||||||
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외) | 원도급인 사업장명 | ⑥재해자가 파견근로자인 경우 | 파견사업주 사업장명 | ||||||||||||||||||||||||
사업장 산재관리번호 (사업개시번호) |
사업장 산재관리번호 (사업개시번호) |
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건설업만 기재 |
⑦원수급 사업장명 | 공사현장 명 | ㈜ㅈㅅ 공장 신축공사 | ||||||||||||||||||||||||
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호) | |||||||||||||||||||||||||||
⑨공사종류 | 공장신축 | 공정률 | 99% | 공사금액 687백만원 |
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※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생된 경우 별도 서식에 추가로 적습니다. | |||||||||||||||||||||||||||
Ⅱ. 재해 정보 |
성 명 | 이○○ | 주민등록번호 (외국인 등록번호) |
510000-1234567 | 성별 | [ √ ]남 [ ]여 | |||||||||||||||||||||
국 적 | [√]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ] | ⑪직업 | 건설 단순 종사원 | ||||||||||||||||||||||||
입사일 | 2015 년 7 월 30 일 | ⑫같은 종류업무 근속기간 | 10 년 9 월 | ||||||||||||||||||||||||
⑬고용형태 | [ ]상용 [ ]임시 [ √ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
⑭근무형태 | [ √ ]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
⑮상해종류(질병명) | 내부기관 및 혈관의 손상 | 상해부위 (질병부위) |
몸통 | 휴업예상일수 | 휴업 [ 7500 ]일 | ||||||||||||||||||||||
사망 여부 | [ √ ] 사망 | ||||||||||||||||||||||||||
Ⅲ. 재해발생 개요 및 원인 |
재해 발생 개요 |
발생일시 | [ 20△△]년 [ 7 ]월 [ 30 ]일 [ 목 ]요일 [ 14 ]시 [ 30 ]분 | ||||||||||||||||||||||||
어디서 | △△도 △△시 △△면 △△리 소재 ㈜ㅈㅅ 공장 신축공사 현장에서 현장 소장 및 동료 근로자 2명과 함께 | ||||||||||||||||||||||||||
누가 | 재해자(이○○)는 매설된 배수관로의 재시공 작업을 수행 | ||||||||||||||||||||||||||
무엇을 | 기존 매설된 배수관로의 배수가 원활하지 못하여 배수관로 재시공 작업을 수행 | ||||||||||||||||||||||||||
어떻게 | 재해당일 오전 굴삭기로 2m 내외의 굴착을 완료하고 기존 설치된 배수관로를 굴착단부 위로 운반 후, 오후 14:30분경 피재자(이○○)가 굴착 바닥면 고르기 작업을 하던중 굴착사면이 무너져 피재자가 가슴부위 위까지 매몰되는 사고가 발생 | ||||||||||||||||||||||||||
왜 | 굴착작업시 지반을 수직으로 굴착한 상태에서 바닥면 고르기 작업중 굴착사면의 무너짐이 발생 | ||||||||||||||||||||||||||
재해발생 원인 |
지반굴착시에는 - 굴착면 기울기 기준에 맞도록 굴착하거나 - 작업여건상 어려운 경우에는 흙막이를 설치하는 등의 붕괴예방 조치를 하여야 하나, 사고발생 당시 지반을 수직 굴착한 상태에서 작업중 굴착사면 무너짐 발생 |
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Ⅳ. 재발방지 계획 |
지반굴착시 위험방지 철저 - 지반 굴착 작업시에는 굴착면 기울기 기준(보통흙 건지의 경우 1:0.5~1:1)에 맞도록 굴착하거나 - 작업여건상 어려운 경우에는 흙막이를 설치하는 등의 붕괴예방 조치 실시 |
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작성일 | 20△△년 8 월 5 일 | 작성자 성명 | 김○○ | 작성자 전화번호 | 010-1234-5678 | ||||||||||||||||||||||
사업주 | 박○○ | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
근로자대표(재해자) | 최○○ | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
고용노동부 (지)청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||
재해 분류자 기입란 (사업장에서는 적지 않습니다) |
발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□ |
기인물 □□□□□ 작업내용 □□□ |
산업재해 조사표는 온라인으로도 제출이 가능!

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